[D.l. n. 158/2012] Il Governo clinico tra mito e realtà

L’espressione Governo clinico, traduzione italiana di quella inglese Clinical governance[1], indica una serie di strumenti di gestione volti al superamento delle barriere ideali e professionali da sempre presenti nelle aziende del Ssn. Al loro interno, quotidianamente, infatti, non solo si confrontano (e scontrano) tra loro gruppi professionali ben definiti (medici, farmacisti, veterinari, psicologi, biologi…), ma, uniti su un unico fronte, questi ultimi, devono a loro volta misurarsi con la componente burocratica dell’azienda, rappresentata, al vertice, dal suo top management: Direttore generale, Direttore sanitario e Direttore amministrativo.

Da un punto di vista soggettivo, la responsabilità gestionale è separata, dunque, da quella della produzione del core business: le prestazioni sanitarie. I medici e gli altri professionisti nella «scatola organizzativa» aziendale sono esclusi dalla gestione diretta della stessa. E tale circostanza è alla base di numerose disfunzioni che rilevano soprattutto per il loro costo. In questo senso, il Governo clinico si pone quale rimedio culturale prima ancora che gestionale, come, del resto, culturale è la prima natura dello scontro tra professionalismo e burocrazia, soprattutto sul tema della qualità delle cure: «Clinical Governance – nel senso perciò di –  bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care»[2].

Proprio la diffusione della managed care è percepita dai professionals, principalmente, ma non esclusivamente, medici, come una minaccia alla loro autonomia. Il professionalismo sarebbe, infatti, sempre più in pericolo all’interno di organizzazioni che rispondono esclusivamente a logiche di tipo economico. E in un periodo di crisi come quello attuale, tale percezione potrebbe crescere ulteriormente[3] insieme alla necessità di razionalizzazione, quando non di razionamento, delle risorse. In favore della ricucitura di questo strappo tra professionalismo dei sanitari da un lato e managerialialità dall’altro, dovrebbero agire ed avere effetto gli strumenti e le logiche del Governo clinico.

E’ bene chiarire che quest’ultimo non costituisce una categoria giuridica: si tratta, infatti, di una nozione mutuata da scienze diverse, economiche e dell’organizzazione ed è stata usata, all’inizio, perlopiù in documenti di indirizzo politico di settore come libri bianchi o libri verdi. I legislatori e i programmatori, anche regionali, tuttavia, si sono appropriati dell’espressione inserendola nei propri atti, fornendone così una crescente visibilità. Almeno sul piano teorico, infatti, l’implementazione del Governo clinico e dei suoi strumenti rappresenta ormai un obiettivo «familiare» alla programmazione multilivello del settore sanitario.

La Clinical governance sul piano operativo rappresenta concretamente una forma di gestione per aziende complesse come quelle sanitarie, in grado di consentire ai professionals la partecipazione alle scelte fondamentali, riducendo la distanza tra fronti opposti: sanitari e manager[4]. Un obiettivo concreto a portata di mano potrebbe essere rappresentato, ad esempio, dalla soft bureaucracy, vale a dire un sistema di gestione e controllo che non faccia più leva sulla gerarchia, ma sia, invece, concordato e negoziato con i gruppi professionali, resi così corresponsabili dei risultati dell’organizzazione nella quale sono inseriti. L’utilizzo di strumenti come la valorizzazione delle professionalità individuali, i sistemi di valutazione, il management by objectives, potrebbe trasformare la gestione gerarchica in un’altra diversa., concordata e motivante. Ma per co-responsabilizzare è necessario garantire spazi riservati al confronto, alla co-decisione e alla partecipazione. Fino a qui, il mito, il disegno e le ragioni ideali dell’auspicato cambiamento.

In questo contesto si colloca, allora, nella realtà, il recente intervento in materia di Governo clinico contenuto nel d. l. n. 158 del 2012 recante Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di tutela della salute (G.U. n. 214 del 13 settembre 2012), il c.d. decreto Balduzzi. Quest’ultimo si caratterizza per intervenire principalmente sull’assetto di governance del sistema in risposta al consolidamento del trend negativo della disponibilità di spesa per il settore sanitario. In particolare, il c. 1 lett. f) dell’art. 4 rubricato Dirigenza sanitaria e governo clinico sostituisce il testo vigente dell’art. 17 (Collegio di direzione) del d.lgs. n. 502 del 1992, dettando una nuova disciplina per il Collegio di direzione. Nella logica del Governo clinico, tale assise rappresenta una sede formale di concertazione tra componenti professionali e top management su alcuni aspetti rilevanti per la vita dell’azienda. La composizione di questo collegio nel disegno della Riforma bis era rimessa ad una scelta delle Regioni. Tale previsione dimostra la sensibilità del legislatore del 1992 verso problematiche che, all’epoca, erano apprezzabili solo in prospettiva, mentre oggi sono al centro del dibattito. Proprio il riformatore che ha introdotto l’aziendalizzazione e, quindi, la managerialità nella gestione, aveva creato contestualmente spazi di co-decisione per controbilanciare l’erosione della capacità dei professionals di incidere sulla vita delle neo istituite aziende sanitarie.

La tecnica normativa adottata dal decreto Balduzzi è costituita dall’intervento sul testo della riforma bis del Ssn, sostituendo l’originario art. 17 con uno nuovo, ma non particolarmente innovativo. Tale tecnica lascia intendere che il riferimento normativo per l’assetto del Ssn continua ad essere il d.lgs. n. 502 del 1992, modificato dal d.lgs. n. 229 del 1999, cosiddetto Bindi: in altre parole, la «stella polare» di diritto positivo per l’organizzazione e il funzionamento del servizio sanitario continua ad essere la Riforma dell’inizio degli anni Novanta. È lecito avanzare qualche perplessità soprattutto quando in gioco siano questioni di tipo organizzativo, quando, cioè, venga in rilievo l’architettura istituzionale del sistema. Il nuovo disegno costituzionale introdotto con la riforma del Titolo V avrebbe dovuto, infatti, da tempo, suggerire quanto meno una ricognizione delle norme del d.lgs. n. 502 del 1992 che possano considerarsi coerenti con il mutato assetto costituzionale. Secondo il Titolo V riformato, in particolare, l’organizzazione del Servizio sanitario dovrebbe spettare ai legislatori regionali. Anche alla luce di queste brevissime osservazioni, deve essere considerato il nuovo articolo 17 introdotto dal decreto Balduzzi.

Il Collegio di direzione diviene ora organo dell’azienda e si va così ad aggiungere al Direttore generale e al Collegio dei revisori. Si tratta forse dell’unica rilevante novità che incide direttamente sull’architettura istituzionale degli enti del Ssn. La previsione di un nuovo organo collegiale costituisce correttamente una scelta del legislatore statale, al quale è riservato il compito di dotare i servizi regionali di un «modello base» e uniforme di azienda sanitaria, laddove rimangono nella facoltà delle Regioni le determinazioni circa la composizione. Quest’ultima deve comunque garantire la partecipazione di tutte le figure professionali presenti nella azienda o nell’ente. Alle Regioni spetta anche il compito di disciplinarne le competenze, i criteri di funzionamento, nonché le relazioni interorganiche tra il Collegio e gli altri organi, soprattutto con la Direzione generale. Secondo la disciplina del nuovo art. 17, il Collegio, in particolare, concorre al governo delle attività cliniche, partecipa alla pianificazione delle attività, incluse la ricerca, la didattica, i programmi di formazione e le soluzioni organizzative per l’attuazione dell’attività libero-professionale intramuraria. Nelle aziende ospedaliero universitarie partecipa altresì alla pianificazione delle attività di ricerca e didattica, ma nell’ambito di quanto definito dall’università, coerentemente con la mission delle aziende universitarie: non solo assistenza, ma anche ricerca e didattica, rendendosi così necessario il costante coordinamento con gli organi accademici per la programmazione delle attività.

Il Collegio di direzione, infine, è chiamato a concorrere allo sviluppo organizzativo e gestionale delle aziende, con particolare riferimento all’individuazione di indicatori di risultato clinico-assistenziale e di efficienza, nonché dei requisiti di appropriatezza e di qualità delle prestazioni. Partecipa inoltre alla valutazione interna dei risultati conseguiti in relazione agli obiettivi prefissati. Il nuovo organo, molto opportunamente, è collocato pertanto anche a monte del processo di valutazione e controllo e non più solo a valle, come nella vecchia versione, quando si limitava a valutare i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi clinici. A monte, infatti, il Collegio ora concorre ad individuare indicatori di risultato che, se concordati e negoziati tra manager e professionisti, risponderanno ad una logica bottom up più «tollerata» dai professionals rispetto ad obiettivi imposti top down.

La reale portata innovativa decreto Balduzzi rimane perciò una responsabilità delle Regioni. Queste ultime potranno declinare le modalità del concorso del nuovo organo alla gestione dell’azienda e dare corpo e sostanza ad una sede importante per lo sviluppo del Governo clinico. A dire il vero, anche il vecchio art. 17 delegava alle Regioni il compito di disciplinare il funzionamento e la composizione del Collegio. Una retrospettiva di quanto è stato fatto finora non fa ben sperare per il futuro. Ma forse proprio l’investitura ufficiale quale organo dell’azienda responsabilizzerà i sistemi regionali sulla necessità di dare compiuta disciplina al Collegio, affinché non rappresenti l’ennesima ridondanza organizzativa, sebbene ad invarianza della spesa. Ai componenti, infatti, non è corrisposto alcun emolumento, compenso, indennità o rimborso spese. Ma questo non mette al riparo dai costi indiretti prodotti da organizzazioni ipertrofiche.

Rispetto alla versione precedente, manca l’indicazione per cui il Direttore generale deve avvalersi del Collegio per l’organizzazione e lo sviluppo dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e per l’utilizzo delle risorse umane. Aver inserito quest’ultima area di intervento costituiva una felice intuizione: si trattava, infatti, di un settore strategico anche nell’ottica di una generale valorizzazione del Governo clinico. La sottrazione della gestione del personale, limitata ad alcuni, ma rilevanti profili, alle gerarchie professionali (e cioè ai vecchi primari) e la definizione dei percorsi di carriera rimessa alla scelta discrezionale dei manager hanno rappresentato la lesione più grave alla «signoria» dei professionisti sanitari nel loro luogo di lavoro. Occorre, tuttavia, riconoscere che la riforma Balduzzi ha agito in tal senso e in modo molto efficace prevedendo un sistema di attribuzione degli incarichi delle strutture complesse (leggasi, nomina dei primari) che, riducendo la discrezionalità e l’influenza politica nella scelte, ottiene come risultato anche quello di riportare nell’alveo delle attribuzioni dei professionisti il percorso di carriera dei pari (cfr. art. 4, c. 1, lett. d) d.l. n. 158 del 2012). Forse sbilanciandosi eccessivamente su questo fronte opposto rispetto al passato.

Il Governo clinico riceve con il decreto Balduzzi un riconoscimento formale importante: uno dei luoghi di incontro tra manager e professionisti, fino a questo momento relegato in uno spazio, culturale e operativo, del tutto marginale, diventa ora organo dell’azienda con la visibilità che a questo nuovo assetto consegue. Inefficaci, forse, continuano ad essere gli strumenti concreti a disposizione del nuovo organo: quest’ultimo, infatti, è sì consultato obbligatoriamente dal Direttore generale che però non risulta vincolato ai pareri espressi dal Collegio. Non è possibile misurare l’effetto complessivo sul sistema del nuovo art. 17 del d.lgs. n. 502 del 1992, soprattutto nel momento in cui si scrive, quando il decreto è in attesa di essere convertito e quindi potrebbe subire rilevanti modifiche. Alcuni meriti della riforma Balduzzi, però, sono già adesso indiscussi: su tutti, aver riportato l’attenzione sulle tematiche del Governo clinico e aver recuperato una serie di vecchi e collaudati input di provenienza parlamentare che però non erano mai stati sviluppati. Non è poco. Anzi è molto, soprattutto nel ventesimo anno dall’aziendalizzazione della sanità, quando all’orizzonte si profila un importante dibattito sullo stesso modello che si è scelto nel 1992: in sostanza, l’azienda è il sistema di governance migliore possibile?